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Please answer the following questions prior arrival to your appointment

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Name *

First

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Phone Number *

Do you have a cough, shortness of breath or difficulty breathing? *

Do you have a fever now or have you in the past 14-21 days? *

Have you come in contact with any confirmed COVID-19 positive patients in the last 14 days? *

Are you experiencing other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache, or fatigue? *

Have you experienced recent loss of taste or smell? *

Have you traveled outside of California in the last 14 days? *

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名姓 *

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手机电话 *

你最近有咳嗽,感到呼吸急促吗？ *

您最近14-21天发烧吗？ *

在过去的14天内，您是否与被诊断新冠病毒阳性的人接触？ *

您是否有类似流感的症状，例如肠胃不适，头痛或疲劳？ *

您最近是否失去了味觉或气味？ *

在过去的14天内，您有没有去过加利福尼亚州以外的地方？ *

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Primer nombre Apellido *

First

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Número Celular *

¿Tienes tos? o dificultad para respirar? *

¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre los últimos 14-21 días? *

¿Ha tenido contacto con alguien que haya sido diagnosticado como positivo de COVID-19 en los últimos 14 días? *

¿Tiene síntomas semejantes a los de una gripe, tal como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga? *

¿Ha sentido pérdidas de gusto u olfato recientemente? *

¿Ha viajado fuera de California en los últimos 14 días? *

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