Health Wellness Form

English 中文 Español

Please answer the following questions prior arrival to your appointment

* Indicates required field

Name *

First

Last

Phone Number *

Do you have a cough, shortness of breath or difficulty breathing? *

Do you have a fever now or have you in the past 14-21 days? *

Have you come in contact with any confirmed COVID-19 positive patients in the last 14 days? *

Are you experiencing other flu-like symptoms, such as gastrointestinal upset, headache, or fatigue? *

Have you experienced recent loss of taste or smell? *

Have you traveled outside of California in the last 14 days? *

Submit

请在您的约定之前回答以下问题

* Indicates required field

名姓 *

First

Last

手机电话 *

你最近有咳嗽,感到呼吸急促吗？ *

您最近14-21天发烧吗？ *

在过去的14天内，您是否与被诊断新冠病毒阳性的人接触？ *

您是否有类似流感的症状，例如肠胃不适，头痛或疲劳？ *

您最近是否失去了味觉或气味？ *

在过去的14天内，您有没有去过加利福尼亚州以外的地方？ *

Submit

Responda las siguientes preguntas antes de llegar a su cita

* Indicates required field

Primer nombre Apellido *

First

Last

Número Celular *

¿Tienes tos? o dificultad para respirar? *

¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre los últimos 14-21 días? *

¿Ha tenido contacto con alguien que haya sido diagnosticado como positivo de COVID-19 en los últimos 14 días? *

¿Tiene síntomas semejantes a los de una gripe, tal como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga? *

¿Ha sentido pérdidas de gusto u olfato recientemente? *

¿Ha viajado fuera de California en los últimos 14 días? *

Submit

By Ranch 99 & 76 Gas Station
5414 Walnut Avenue, Suite B
Irvine, CA 92604

Office Phone: 949-262-9393
Office Text: 949-536-9242
e-mail us

Sun CLOSED
Mon 10:00 am - 7:00 pm
Tue 10:00 am - 7:00 pm
Wed 10:00 am - 7:00 pm
Thu 10:00 am - 7:00 pm
Fri 10:00 am - 7:00 pm
Sat 10:00 am - 7:00 pm Notice of Privacy Practices Website by Eyefinity